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L' élargissement  de  l' urètre  au moyen du plan  sus-urétral

A  MES   AMIS   CHIRURGIENS  UROLOGUES  AFRICAINS

   SUR  LE TRAITEMENT   DU  RETRECISSEMENT  DE  L’  URETRE  MASCULIN

                                                  Bien chers collègues,

 

 

 

 

Plusieurs d ‘ entre  vous m’ ont demandé de préciser  à nouveau les détails de la technique que j’ai proposée en 1967.

Le rétrécissement  infectieux de l’ urètre  reste  un  problème  continental  pour l’ Afrique et pour l’ Asie.  Le traitement curatif  chirurgical  passe toujours pour quasiment impossible après des siècles de  tentatives décevantes. 

Pourtant le problème est résolu dans son principe depuis  le dix-neuvième siècle.

 

Peu avant sa mort en 1875,  MAISONNEUVE  a mis au point  définitivement un instrument dont de multiples ébauches  avaient été  dessinées au cours des siècles précédents :  un uréthrotome  souple,  porteur d’ un couteau  orienté vers le haut  et coulissant dans une gouttière . Reprise et diffusée ensuite par Félix  GUYON, le maître de

l’ Urologie moderne, l’uréthrotomie a rendu de multiples services, avant de sombrer peu à peu dans l’ oubli, cette pathologie ayant presque disparu en Europe.

L’uréthrotomie  externe  est   géniale, fondamentale et incontournable dans le principe d’anatomie  chirurgicale  qui l’inspire  mais  elle est   aléatoire  et décevante dans la pratique quotidienne. 

 

Maisonneuve   montre que le rétrécissement  est une perte de paroi et que l’apport d’un supplément  de surface ne peut venir que du plan qui surplombe l’urètre. Seul ce matériau, c’est-à-dire l’albuginée des corps caverneux  et les ligaments qui la prolongent en aval et en amont  possèdent les qualités d’un urètre :  l’ adaptation à la fonction d’érection et la possibilité d’ accepter la repousse d’une lame épithéliale urinaire en surface.

Ainsi, Maisonneuve  fend le toit du canal  longitudinalement, écarte les lèvres de l’ incision avec un dilatateur ,  introduit une sonde à demeure pendant le temps nécessaire  à la synéchie des lèvres de l’ incision avec les tissus voisins.  Muni de l’uréthroscope récemment inventé  il constate  que la surface d’ albuginée des corps caverneux comble bien le déficit de paroi et qu’elle se couvre d’ un épithélium pseudo-urinaire  en quelques semaines. C’est un absolu de génie.

 

Mais la pratique est moins  enthousiasmante. 

A son époque, et encore bien après Félix Guyon,  on trouve dans le cabinet d’un médecin généraliste :  un nécessaire complet pour arracher et plomber les dents, un ophtalmoscope, des otoscopes,  une pince à saisir les amygdales et le chloroforme pour endormir le bambin, auxquels viennent  s’ajouter  l’ uréthroscope  et l’uréthrotome.

 

 

C’est là que résidait l’erreur :  la chirurgie au cabinet  de généraliste. Et le transport de l’intervention  aux  soins externes de l’hôpital  n’y change rien.

Non seulement l’uréthrotomie  externe est approximative et sans contrôle, mais elle laisse en place les récessus  et les anfractuosités qui contiennent  les germes nécrosants pour l’urètre. La récidive est la règle  et la répétition de l’ opération  contient les mêmes erreurs que la première.

C’est pourquoi j’ai proposé de faire à ciel ouvert ce que Maisonneuve ne pouvait pas faire avec son uréthrotome :  une chirurgie parfaitement réglée, méticuleuse et qui a pour but secondaire mais nécessaire  la mise à plat des  poches de microbisme latent.

Permettez-moi d’insister brièvement sur trois  points : 

1. Dans la mesure des possibiltés d’ accès opératoire il ne faut jamais négliger de mettre à plat les glandes de Méry-Cowper.  Elles  sont des réceptacles  de la  purulence  qui  engendrera la récidive.  

2.   Lors de l’inévitable  érection postopératoire -  inévitable parce que aucun médicament n’aura une action permanente sans faille  -  la tension  appliquée aux sutures sera supérieure à la pression maximale aortique.  Il faut donc suturer  l’ urètre avec le même soin et la même précision qu’on suture une aorte.

 3   Il est évident que la réépithélisation parfaite de l’albuginée des corps caverneux prendra  un peu de temps, environ trois semaines.  Pendant ce laps de temps  la  nouvelle surface d’urètre se couvrira d’un exsudat  sérique.  C’est sur ce milieu naturel  que  le nouvel épithélium pseudo-urinaire  s’étalera,  avec une incroyable vitalité  mais sans  abolir le danger  de synéchies.  Il faut prendre la peine et le temps nécessaires pour rompre ces velléités de synéchies.  On peut, par exemple,  une ou deux fois par semaine, pendant trois semaines, passer très doucement un  dilatateur de Béniqué très bien lubrifié. Cela suffira.

 Chers amis africains,  vous  travaillez parfois dans des conditions difficiles et ne soignez pas  vraiment la même pathologie  que vos confrères européens. N’imitez pas les européens dans leur folie  financière et mercantile.  N’acceptez pas  de vous soumettre à des financiers et à des comptables. Réservez le temps nécessaire au traitement  complet des malades

 

TECHNIQUE

 

Principes

 

L' opération proposée a été conçue selon les principes suivants:

1) Elle doit être une plastie ayant pour but de rendre à l'urètre la surface de paroi perdue.
2) Elle doit se réaliser en un seul temps.
3) Le tissu de remplacement doit posséder les caractéristiques suivantes:
- souplesse, ni plus grande ni moindre que le corps spongieux.
- extensibilité lors de l’érection.
- surface interne couverte de muqueuse urinaire. A défaut, la surface interne doit être
non secrétante et dénuée de risques d’incrustations.
- Les raccords ne peuvent comporter de suture circulaire du canal afin d'éviter la cicatrisation en virole rétractile.
4) Le nouveau canal doit être étanche, de calibre normal, élastique, régulier, sans diverticule.
5) La longueur de la verge ne peut être diminuée lors de l' érection.
6) La dérivation urinaire temporaire ne devrait pas comporter d’ouverture de la vessie.
La cystotomie hypogastrique ne se justifie que par des lésions associées du col vésical.
7) La peau pénienne ne doit pas porter de cicatrice ni adhérer au plan profond.
8) Le processus chirurgical ne doit pas léser le réseau artériel et veineux nécessaire à l' érection.
9) L' opération doit respecter les muscles bulbo-caverneux qui assurent l'expulsion des
gouttes d'urine en suspension dans le canal après miction.

10) L'opération doit respecter le sphincter.

 

SCHEMA

Traitement similaire de la fistule

a)  Détacher le canal de la lame sus-urétrale en respectant toutes les structures ventrales.

b) Inciser la paroi dorsale du canal sur la ligne médiane au niveau du rétrécissement, en mordant sur les zones saines  d' aval et d' amont.

c)  Suturer sur sonde les lèvres de l' incision à la lame sus-urétrale.  Ceci comble  le déficit de paroi, sans tension  et sous une forme naturelle tubulaire, à la faveur de la disposition en gouttière du plan sus-jacent.

N.B. Les fistules sont des pertes de paroi et se traitent comme des rétrécissements.  La vascularisation  intrapariétale de l' urètre assure la vitalité du montage.

TEMPS   OPERATOIRES

Urètre  Pénien, Urètre balanique

L' incision se fait dans le sillon balano-préputial.  La cicatrice est invisible.

Urètre scrotal,  scroto-bulbo-membraneux,  membraneux

L' incision se fait sur le relief du bulbe.

La dissection de l' urètre se fait à partir des angles que fait  le canal avec les muscles bulbo-caverneux. Ceux-ci sont soigneusement préservés.

La dissection est poussée jusqu'à l' urètre membraneux afin de mettre à plat l' infection des glandes de Méry-Cowper.

La resuture du canal se fait sous traction de la verge simulant l' allongement  au cours  de l' érection  afin d' éviter une limitation de celle-ci.

L' application de la technique aux rétrécissements traumatiques de l' urètre  membraneux n'est limitée que par la destruction de la lame préprostatiqsue et du ligament transverse  lors des grands fracas du bassin.  Si le plan sus-urétral est conservé, son utilisation pour reconstruire l' urètre reste possible.

 

A gauche,  la sonde tuteur dans la lumière de l' urètre incisé au niveau du rétrécissement.

A droite, les lèvres de l' incision longitudinale du corps spongieux sont refixées aux berges de la gouttière sus urétrale.

 

NOTA  BENE

 

1) Il ne faut pas utiliser pour l' amarrage des lèvres de l' incision dorsale un matériel de suture trop fin.

Il doit être à la fois solide et non coupant. On peut utiliser un fil synthétique résorbable d' acide polyglycolique ( Dexon, Ercedex ) ou polyglactine de calibre moyen 0, voire 1. Utiliser un fil fin provoque le lâchage de point, c'est à dire l' échec ,  partiel ou total.

 

2) Le lâchage de suture générateur de récidive par retubulisation du conduit se produit pratiquement toujours dans les suites proches de l' opération du fait de l' érection sur la sonde, souvent sur le brancard qui ramène l' opéré à son lit.  Au cours de l' érection, la tension des tissus spongieux du pénis est supérieure à la tension maxima de l' aorte.  Elle rompt les fils trop ténus ou déchire le tissu si la prise est trop en lisière.  Il convient de charger franchement le bord du canal sur l' aiguille et de lutter médicalement contre la douleur et contre l' érection.

 

 

3) Il faut libérer le canal rétréci en débordant franchement sur les zones saines. Ceci implique notamment la dissection de l' urètre jusqu'à l' intérieur de l' anneau sphinctérien lorsque la zone rétrécie est à cheval sur le collet du bulbe. Ce faisant, on ouvre souvent un manchon fibreux issu de la suppuration des glandes de Méry- Cowper invisibles sur les images radiographiques préopératoires.

 

4) La sonde urétrale est laissé en place pendant 10 à 12 jours.  Après l' ablation de la sonde, la surface cruentée de la lame sus-urétrale entre en contact avec la muqueuse urétrale résiduelle avant d' avoir accompli sa cicatrisation. Il s' ensuit des synéchies superficielles qu'il importe de rompre à deux ou trois reprises pendant la convalescence surveillée d' environ trois semaines, en passant doucement une bougie métallique urétrale de Béniqué. Après ce délai, l' extraordinaire vitalité de l' épithélium urinaire a retapissé l' entièreté du  nouveau canal d'un pseudo-épithélium fait de cellules cubiques pas ou peu stratifiées, différentes de  l' épithélium normal, mais suffisantes pour assurer la perméabilité sans synéchies.

 

5)  L' image radiographique  n'est qu'un  élément  accessoire du diagnostic.  L' étendue des lésions  ne se constate que par l' opération.  Certaines synéchies muqueuses simples peuvent simuler  une cicatrice du corps spongieux et se guérir par le simple décollement.  Ces rares succès des bougirages expliquent sans doute la pratique multiséculaire  des            " dilatatations " , alors qu'une vraie cicatrice du corps spongieux ne se "dilate"  jamais.

 

6)  La dysurie seule ne peut  être prise en compte pour le diagnostic  ni  pour l' évaluation du résultat opératoire  car elle peut provenir d' une pathologie,  indépendante ou associée,  de la prostate ou du col vésical.

 

Les dessins des temps opératoires sont de Rudi Pillen ( site web )

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Temps Opératoires

 

Anatomie de l' urètre masculin

Anatomie pathologique  du  rétrécissement

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