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Le rétrécissement pathologique de l' urètre masculin

                     

Tout rétrécissement pathologique du tube urétral est,  par nature,  par la définition géométrique du tube , une perte de surface de paroi.

Tout acte chirurgical visant à restaurer le tube rétréci doit, par définition, redonner au tube la surface de paroi qu'il a perdue.

La raison et l' expérience à la fois montrent que l' incision longitudinale du segment rétréci par l' urétrotome, ou son effraction par le passage de bougies, suivies de l' élargissement forcé par des dilatateurs métalliques ne conduisent à aucune guérison stable.

La nature n' accepte pas d'être forcée ainsi et rétablit bientôt le rétrécissement, en ajoutant un rétrécissement supplémentaire par la guérison fibreuse rétractile et non élastique des lésions infligées par le chirurgien.

 

Le rétablissement naturel automatique du rétrécissement est aisément explicable par l' histologie.

Le corps spongieux de l' urètre est constitué de faisceaux de fibres élastiques disposés en spirale.  La disposition spiralée est inhérente à la fonction génitale. Si les faisceaux élastiques n' étaient pas disposés en spirale au repos, la verge ne pourrait pas subir l' augmentation de volume extrêmement considérable de l' érection.

De plus, une fibre spiralée disposée sur sa longueur possède des propriétés singulières remarquables, celles qu'on trouve dans les vis et les ressorts : son orientation varie à chaque point de son trajet. L'orientation du mouvement est, par exemple, successivement de gauche à droite, d' arrière en avant, de droite à gauche, d' avant en arrière et de bas en haut.  Dans un tissu élastique fait de fibres spiralées tous ces mouvements se produisent en même temps.  On peut raisonner comme si la somme de toutes les fibres d'un tube constituait une fibre unique possédant comme le tube une largeur, une longueur et une épaisseur.

 

Il en résulte plusieurs corollaires chirurgicaux :

1) l' incision transversale du tube urétral sectionne les longueurs et autorise donc l' allongement plastique

2) l' incision longitudinale sectionne la largeur et libère l' élargissement plastique.  Si on veut élargir la lumière d' un tube élastique rétréci on ne peut faire d' autre incision que longitudinale.

3) à défaut de pouvoir utiliser son propre tissu pour réaliser une autoplastie de l' urètre , il faut utiliser un tissu ayant les caractéristiques physiques les plus proches.  Ce sont les corps caverneux qui réalisent  le mieux cette similitude.

 

C'est une aberration, aussi commune qu'incroyable, de vouloir remplacer un segment d' urètre par un segment de peau, c' est à dire un tissu qui n'a ni muqueuse, ni tissu vasculaire érectile, ni tissu élastique, ni limitante fibreuse, dont la surface est une kératine constamment desquamante qui contient des poils en croissance et générateurs de calculs urinaires, des glandes sudoripares et des glandes sébacées.

On ne peut pas forcer la nature à ce point.

 

L' agression la plus terrible qu'un chirurgien puisse perpétrer contre l' urètre masculin rétréci.

Cinq années de bougirages répétés séparent ces deux urétrographies.   La cicatrice du corps spongieux ne se laisse jamais dilater.

 

   Genèse du rétrécissement infectieux.

 

Urétroscopie

Virole en formation autour d'une lacune de Morgagni

La muqeuse est très lâche, adaptée à la fonction sexuelle. Elle est parsemée de nombreux orifices : glande de Littre, foramina de Morgagni. Au niveau du gland la valvule de Guérin crée une fossette profonde, capable d' arrêter une sonde.

Tous les plis naturels de l' urètre sont longitudinaux. La virole infectieuse est un pli turgescent transversal..

Urétrographie rétrograde. La lacune de Morgagni, bien visible, est le siège de l' abcès  chronique dont la guérison produit la virole

 

 

Les rétrécissements vénériens de l' urètre sont dus à des bactéries à pouvoir nécrosant : gonocoque seul ou associé avec d' autres germes, Gram + ou Gram - .

Les germes se développent d' abord dans les recessus naturels du canal : les glandes de Littre et les foramina de Morgagni.

La nécrose tissulaire se propage par thrombose des espaces vasculaires du corps spongieux. 

La pression mictionnelle propage l' abcédation vers la peau du périnée, avec fistulisation  urinaire.   C'est le " périnée en arrosoir ".

En même temps les tissus nobles nécrosés sont remplacés par des plages fibro-inflammatoires , scléreuses,  dures et  rétractiles.

 

Une zone de rétrécissement infectieux est une perte de substance. Elle ne peut être comblée par traction sur le tissu voisin resté sain, du fait de sa nature élastique.

L' antique et toujours traditionnlle " dilatation " des rétrécissements de l' urètre au moyen de bougies métalliques est nécessairement vouée à l' échec.

Si vous gonflez un pneu et que vous retirez l' air, espérez-vous que le pneu restera gonflé ?

Le pneu s' aplatit sur le champ et à cent pour cent.  L' urètre se resténose en trois semaines,  mais à cent-dix pour cent,  car vous avez ajouté une déchirure à l' infection.

Il existe pourtant une exception : si  l' empêchement au passage de l' urine est dû uniquement à la synéchie de surfaces muqueuses momentanément accolées parce que  la lumière du canal s' efface en dehors des temps mictionnels, on peut les décoller avec un dilatateur et l' extaordinaire vitalité des tissus uro-génitaux répare la muqueuse.

 

 

 

Moulages urétraux en Silastic ( Dow Corning ).

En haut :  urètre normal chez un prostatique avant intervention d' adénomectomie.

Au milieu, Résultat d' une opération de plastie de l' urètre à la lame sus-urétrale pour un rétrécissement serré de l' urètre bulbaire. Il persiste une minime dépression de la paroi au niveau du bulbe.

En bas : urètre " en tuyau de pipe " avec arrêt total du produit au niveau du rétrécissement bulbaire. Au niveau de l' urètre péno-scrotal,  petit recessus dorso-latéral amorce d' abcès et de fistule.  L' abcédation perfore plus aisément la paroi dorsale de l' urètre, plus mince que la paroi ventrale.

 

AUTRES  PATHOGENIES

 

Le rétrécissement de l' urètre terminal après section de la verge

Cette pathologie se rencontre au cours des guerres tribales   ou encore après une exérèse chirurgicale distale, laissée sans surveillance,  ou encore après la section malencontreuse de l' urètre au cours d' une circoncision rituelle.

La pathogénie est similaire dans les trois cas :

Localement, le traumatisme sectionne les fibres élastiques à disposition longitudinale et laisse intactes les fibres à disposition circulaire.

Privé de l' armature naturelle du gland qui préserve la perméabilité du méat,  le nouvel orifice urétral obéit à l' action mécanique exclusive des fibres circulaires.  La lumière du canal terminal s'obture rapidement.  La stase urinaire d' amont sur fond d' infection provoque l' abcédation  et la formation de sinus infectés qui progressent en direction d'un exutoire cutané.  A un stade tardif, ces patients présentent un périnée en arrosoir,  voire des fistules urinaires des plis inguinaux.

 

Le rétrécissement tuberculeux ne diffère pas essentiellement des rétrécissements vénériens, si ce n'est par une fibrose plus dense  et moins évolutive après guérison de l' infection.

 

Le rétrécissement bilharzien  participe à l' envahissement parasitaire de l' ensemble de l' appareil uro-génital.   La guérison de l' infestation laisse des tissus profondément dévitalisés, souvent  plus  tuméfiés  que  rétrécis.

 

La fistule congénitale de l' urètre,  la fistule vénérienne ou  infectieuse   équivalent à un rétrécissement  puisqu' elles  correspondent  à une perte  de paroi.

 

Le rétrécissement iatrogène par decubitus sur sonde  survient par la négligence médicale qui a laissé une sonde à demeure pendre entre les cuisses du patient   au lieu de la relever sur le pubis.  Le poids de la sonde  nécrose  le  collet du bulbe de l' urètre.  La fibrose est très dure mais en principe peu évolutive, sauf persistance d' une infection urinaire.

 

Les principes d' action chirurgicale dans tous ces cas sont les mêmes que pour les rétrécissement infectieux vénériens.

 

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