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TECHNIQUE CHIRURGICALE

 

L' opération décrite ici vise à recréer la fonction de la barre interurétérale en solidarisant les deux méats urétéraux afin qu'ils n'échappent plus à la compression du detrusor lors de la miction.

C'est le même objectif que se fixent les interventions de type Cohen, classiques chez l' enfant. Elles consistent à disposer tête-bêche dans un lit sous-muqueux les extrémités des deux uretères libérés de leur tunnel intramural, la fixation étant assurée par les adhérences cicatricielles.

Chez la femme adulte cette technique n' est pas toujours possible et encourt la même critique : elle fait obstacle au cathétérisme urétéral ultérieur.

Le principe de l' opération que je réalise est simple ( schéma, A , infra ) :

1) par une incision périméatique, détacher les derniers centimètres des uretères terminaux jusqu'à ce qu'ils coulissent librement dans leur trajet intramural

2) créer un tunnel sous-muqueux reliant chacun des deux orifices circulaires à une incision muqueuse médiane

3) suturer l' une à l' autre les deux extrémités urétérales sur leur demi-circonférence postérieure ; suturer leur demi-circonférence antérieure à la muqueuse vésicale, les points d' angle transfixiant, autant que possible, la couche musculaire sous-jacente.

Il est souvent utile de vérifier le plancher fibro-musculaire postérieur sur lequel reposent les uretères intramuraux et de le resuturer en cas d' hypotonie ou de béance du passage.

 

En procédant de cette façon on modifie automatiquement la position et la direction des faisceaux musculaires latéraux du trigone : leur action s' applique dorénavant plus haut sur le trajet de l' uretère et contribue  mieux au verrouillage du reflux.

Chaque chirurgien choisira sans doute le type de sonde urétérale, la façon de s' en servir au cours des temps opératoires, la qualité des sutures et autres détails techniques qui lui conviennent.

 

 

Faisabilité

Dans la grande majorité des cas de femmes jeunes, on trouve les extrémités urétérales d'une longueur excessive. Elles étaient prolabées sur elles-mêmes " en chaussette " et leur libération du tunnel environnant les redéploye. Les deux uretères se suturent l'un à l'autre sans traction et une résection terminale est parfois nécessaire pour ajuster la longueur ( schéma B ).

Dans un petit nombre de cas chez la femme ( souvent chez l' homme ayant un reflux causé par une maladie du col ou un rétrécissement congénital de l' urètre ) on devine au premier geste de dissection que l'uretère est court, pris dans une gaîne scléro-inflammatoire. Dans ce cas il vaut mieux ménager une languette terminale d' allongement. Celle-ci  comprend  la  muqueuse  et  une  épaisseur  sous-jacente  de  tissu,  souvent  plus fibreux  que  musculaire. ( schéma C ).

On observe ultérieurement que les deux méats ainsi replacés face à face, reprennent rapidement, sous les tractions musculaires physiologiques ,   une  position  plus  écartée,  voisine  de la  position  anatomique  normale.

        

Opérations complémentaires

Après l' opération antireflux de base,  la persistance d' infections de la voie uro-génitale basse  peut conduire  à réaliser des gestes chirurgicaux d' apppoint  :  réduction des franges hyménéales excessives comportant souvent un geste de réorientation,  de suspension  ou de réduction de calibre  de l'urètre vulvaire,  cure du prolapsus utérin  et de l' urétroptose.

La persistance d' infections rénales peut conduire à intervenir pour lever des obstructions  :  sur le bassinet (syndrome de jonction pyélo-urétérale),  sur l'urètère ( uretérocèle, sténose sur lithiase ),  sur le col vésical  ( sténose ou dysfonction neuro-musculaire ).

        Dans cette série de 177 patientes,  les interventions suivantes  ont été pratiquées  en complément  de l' antireflux :    cure d' incontinence d' effort : 16 ;     réduction des franges hyménéales : 7 ;     hystérectomie : 2 ;     lithotritie extra-corporelle : 2 ;    plastie pour syndrome de jonction pyélo-urétérale : 1 ;     résection du col vésical : 1 ;    plastie de l' urètre pour diverticule : 1 ;     plastie d' élargissement de l' urètre pour rétrécissement : 1.

 

Introduction

Etiologie   Pathogénie

Résultats  Evaluation

Diagnostic  du reflux  de l' adulte  par isotopes  radioactifs