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ANATOMIE CHIRURGICALE  :  LES  LIGAMENTS  DU  PERINEE  FEMININ

 

Chacun de son côté, le prosecteur qui dissèque des tissus formolés ou congelés et le chirurgien aux prises avec des structures qui saignent  sont en quête d' une réalité anatomique vivante souvent difficile à saisir.

Il en est ainsi des ligaments du périnée,  tant chez l'homme que chez la femme.  Chez l'homme ces ligaments se décrivent à travers une dizaine de " théories " ; chez la femme ils sont quasi passés sous silence ou conjecturés à partir du périnée masculin pris comme modèle de base.

Dans la prestigieuse bible de Testut et Latarjet, qui sert à l'enseignement de l'Anatomie depuis un siècle, on lit:

 

1) au sujet du vagin dans sa partie haute :

" De l'adossement des deux parois vésicale et vaginale résulte donc une cloison, la cloison vésico-vaginale. Cette cloison s'étend sur toute la largeur de la face antérieure du vagin... Il existe dans cette cloison un plan fibreux nettement individualisé, le fascia sous-vésical de Halban... cloison vésico-vaginale, quadrangulaire, haute et large de 3 centimètres, épaisse de 8 à 10 millimètres..."

Ensuite:

"Dans la partie inférieure du vagin ..les deux parois, urétrale et vaginale, ainsi fusionnées, constituent entre les deux conduits la cloison urétro-vaginale , formée par un tissu fibreux dense. Il est très difficile d'isoler ici une formation comparable au fascia de Halban, qui se perd dans le tissu fibreux ambiant."

2) au sujet de l'urètre féminin:

" dans ses trois quarts inférieurs, l'urètre adhère à la paroi vaginale d'une façon tellement intime qu'il fait pour ainsi dire corps avec elle et qu'il est difficile de les séparer par la dissection. Ainsi fusionnées l'une avec l'autre, la paroi de l'urètre et la paroi du vagin constituent entre les deux conduits une cloison épaisse de 10 à 12 millimètres , la cloison urétro-vaginale".......... " Après avoir traversé l'aponévrose périnéale moyenne, l'urètre répond au constricteur du vagin ..." ............. " La paroi de l'urètre se compose de deux tuniques concentriques et régulièrement superposées : une tunique interne muqueuse et une tunique externe musculeuse"

 

MA   CONTRIBUTION   PERSONNELLE

Au long de 40 années de chirurgie de l'urètre féminin, je ne suis jamais parvenu à faire concorder ces descriptions classiques avec mes observations :  Contrairement aux textes classiques, j'ai toujours observé que :

a) Le fascia sous-vésical de Halban ne se perd pas dans le tissu fibreux ambiant.

Au contraire, il se continue dans un fascia sous-urétral identique à lui-même. L'ensemble constitue un surtout fibreux intermédiaire qui enveloppe étroitement et complètement la base de la vessie et l'urètre jusqu'à ses deux tiers.

Le tiers distal de l'urètre féminin est "membraneux" comme son homologue masculin, c'est à dire dépourvu de muscle mais possédant une tunique médiane fortement vasculaire.

                                  

 

b) Ce surtout fibreux est parfaitement disséquable sur toute sa surface, aussi bien du tégument vaginal externe que de la voie vésico-urétrale sous-jacente.

Il s'agit bien d'un plan intermédiaire de soutènement fibreux et lorsqu'on reconstruit les organes après une nécrose massive il faut, selon moi, resuturer séparément trois plans et non deux.

Ce plan intermédiaire n'est autre que l' "aponévrose périnéale moyenne" qui s'insère sur le pourtour osseux, aux bords supérieurs des branches ischio-pubiennes; toutefois, l'appellation "fascia sous-urétral" fait mieux référence au "fascia sous-vésical" de Halban qui est de la même structure.

L' urètre traverse ainsi l'aponévrose périnéale moyenne seulement à son tiers distal, lorsqu'il devient membraneux, de la même manière que son homologue masculin.

         

c) Comme l'urètre masculin, l'urètre féminin est fait de trois tuniques. La tunique externe albuginée, non décrite dans les traités classiques, est parfaitement repérable, quoique mince. Elle peut assez souvent faire l'objet d'une suture séparée au matériel fin.

                             

En outre, j'ai constamment observé une structure, jamais décrite à ma connaissance, et pourtant évidente à tout obstétricien et à tout urologue :        le pli sous-urétral.

 

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