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LA  POSITION   DU JOCKEY   POUR  L'ABORD 

CHIRURGICAL  DU  VAGIN  PROFOND

 

L'abord périnéal  des fistules vésico-vaginales  en position de la taille  est habituellement difficile,  le vagin rétréci  admettant parfois  difficilement  le volume d'un medius.    La position  de Trendelenburg,  même

 " à pic "  et améliorée  par l'élévation  du sacrum  selon  Robert Proust,   et le clivage  vésico-rectal après épisiotomie  selon Picot et Couvelaire,  n'évitent pas au chirurgien  l'obligation de travailler  " au plafond",  position fatigante  et peu propice  au travail   La position de la prière mahométane,  à genoux et front au sol,  bien que  rendue classique  par Sims depuis 1852,  est en fait peu usitée.   De nombreuses variantes ont été décrites,  de  Chassar Moir  jusqu'à Steg et coll.    Ces positions placent ,  d'une façon ou d'une autre,  la patiente à genoux  et en  procubitus ventral,  ce qui oblige le chirurgien  à travailler  entre les pieds écartés  tandis que  la compression des anses intestinales  sur le plan de la table  gêne  les mouvements respiratoires.

La  position inversée de la patiente  permet  un travail  " au plancher"  : la position du jockey.

 

 

 

 

 

Les dessins sont de Rudi Pillen. Voyez son site web.

La patiente est à cheval sur la table d'opération ,  couchée comme un jockey sur l'encolure de son coursier.Elle repose sur trois points d'appui: la face postéro-interne du haut des deux cuisses et la  région sterno-claviculaire. Les points d'appui sont  protégés  par des coussins. Les fesses doivent dépasser  l'extrémité de la table .

L'  arceau d'anesthésie  est fixé en bout de table. Ses deux tiges verticales constituent des points d'arrêt pour les cuisses tandis que sa barre transversale  constitue un support pour la fixation de l'écarteur qui exerçe une traction vers le haut sur la fourchette  vulvaire.   Les épaulières sont placées devant la face antéro-interne  des deux cuisses; ces dernières sont ainsi prises en étau , ce qui empêche tout glissement vers l' arière. 

Au  premier plan, la paroi vaginale avec l'orifice fistuleux. Au fond, un méat urétéral éjacule son urine.

La position du jockey   ne contrarie pas  les mouvements respiratoires  parce que  la paroi abdominale  et la base du thorax  ne sont pas en contact  avec la table d'opérations .  Ceci reste vrai  dans la grande obésité.   En effet l'écart entre la paroi hypogastrique  et le plan de la table  est assuré  par l'épaisseur des cuisses,  celle-ci étant  le plus souvent proportionnelle  à l'épaisseur de l'abdomen.

 

La valve classique, délestée de son poids,  manche orienté vers le haut,  est accrochée  à la barre transversale  de l'arceau d'anesthésie.  Elle devient ainsi  un  écarteur autostatique, ce qui libère  les  mains de l'aide opératoire.

La position inversée  n'empêche  nullement  de pratiquer l'incision d' agrandissement de Picot-Couvelaire.

 

Du fait de la position  déclive, le rectum s'efface, disparaît dans la concavité sacrée  et le vagin  prend  sa largeur maximale ,  les releveurs  ne supportant plus  le poids des anses intestinales. Le col utérin  fuit vers le haut  et met le plancher vaginal sous tension  ouvrant le champ opératoire.

Dans ma série de 65 cas de fistules vésico-vaginales obstétricales,  aucun incident anesthésique n'a eu lieu, ni aucun trouble  nerveux ou vasculaire des membres inférieurs. Deux femmes se sont plaintes de douleurs passagères des membres supérieurs.  Cette complication est facilement évitable si l'on place correctement les avant-bras en flexion et adduction. Les avantages chirurgicaux de la meilleure exposition et de la chirurgie " au plancher " ont  toujours  paru de loin supérieurs aux inconvénients de la manoeuvre d' inversion de la position de l'opérée.

Il faut cependant rappeler que la mise en position de jockey  nécessite la présence d'un anesthésiste disposant d'une intubation trachéale.